楽しく安全な仕事をしたい方

5安全なヒューマンエラー

「組織・集団・個人のそれぞれにエラーは存在する

「赤信号みんなで渡ればみんな大けが」です


人間はミスをする生き物である「ヒューマンエラー」は分かったけど
どうやって、実際に活かしていくのか!?

人は組織・集団・個人で形成される5安全ではエラーを考える時、問題点・改善点を 組織・集団・個人のそれぞれについて考える必要があると考えます。 それぞれのエラーを理解することにより役割を明確にしてください。

5安全なヒューマンエラー組織編

組織における、ヒューマンエラーとは何でしょうか!?
サッカーに例えるなら組織はクラブ・監督になります。もしも監督が選手1人1人の癖や特性を理解せず、敵地の気候も知らずに試合をしたらどうなるでしょうか!?組織とは、個人の能力を把握し物・環境を適切に捉えて行動を計画する必要があります。この時、組織に起きやすいエラーは省略行為です。

めんどくさいなどの理由で組織が行わなければいけない物や環境を確認しなかったり、個人に任せてしまいます。食品業界では一時、この結果倒産してしまった会社もありますね!
あなたの会社で、もしも大惨事が起きた場合、あなたは誰に連絡をしてどのように対処するか知っていますか?何かあった時、連絡はどこに誰にすれば良いか?それが決まっていないだけで対処は遅れますし、下手をすれば余計な対応をしなくてはいけないことにもなります。監督は試合前に戦略を決めて戦術をもって実行しようとしますね!

組織は全てのエラーに対応する準備をする義務を負っています。特に組織は個人や集団が対応しにくい、物・環境に対する不安全状況を改善する義務が強いのです。組織が潜在的エラーを把握するためには「5安全なひやりはっと」が非常に有効ですので参考にしてみてください。 そして、そのデータをもって5安全活動-組織編(リスクアセスメント)を作成してみてください。

 

 

5安全なヒューマンエラー集団編

集団は組織の戦略を適切に把握して、戦術レベルで実行する義務があります。この時、仲間同士で動きの確認をしたり、サインをお互いちゃんと分かるかを共有しますね! 1人だけの安全は危険信号でも記述していますが、安全は第三者と共有しなければ逆に危険なことになってしまいます。集団で一番起き易いエラーは錯誤・錯覚です。

「相手は大丈夫だろう」、「知っていて・出来て当然」という錯覚は全てコミュニケーションをしっかりしていれば回避できることばかりです。人は言い間違いや聞き間違い・見解の違いなどいろいろな違いを持っていることを認識し、このエラーを回避するためにお互いの動きを入念に確認し、一番効率の良い決められたセットプレーを行います。一流のプレイヤーでも初めてセットプレーを合わせるのは難しいものです。

ですが、大半の仕事では練習をほとんど行わないどころかお互いの確認すらしません。組織が戦略を持っていても、戦術として実行するのは自分達だと言う当事者意識を持つことが安全でも大事です。確認の仕方については5安全活動-集団編(危険予知活動)をご覧ください。

 

 

5安全なヒューマンエラー個人編

個人で一番起きやすいエラーは不注意やイライラです。スポーツの試合中に基本的なことをお互い声を張り上げて注意し合う選手たちを見たことはありませんか?人はどんな人でもミスをします。それを回避するためには「お互いが声を掛け合う」「自分も声を出すことで自分も注意する」暗記をする時、黙読ではなく音読をするように言われたことがあると思います。

人は分かっていても実際は違うことをやってしまう生き物です。さっき出来ていたから大丈夫だろうはあなたの錯覚なんです。
プライミング効果と言うのを聞いたことはありませんか?
「最初に受けてしまった先行刺激に影響される」何度も関連のありそうな言葉を上げた後で、言葉を連想すると関連付けて考えてしまうのがプライミング効果です。つまり、最初にどう教えられたか・最初の失敗やミスでどうだったかが大事なのです。であれば、人のエラーを低減させるためには、最初に初めてのことをやって貰う時は口頭だけではなく「実際にやって見せて、やっているのも確認する」必要があります。あの人は・・・と言う前に、人間の行動特性を考えてみてはどうでしょうか!?

そして、近道せずにエラーしないよう自分から学ぶようにし、自分自信に慢心せず自分でも自分に声をかけ続けてあげましょう!!個人のエラーの特徴を知るのにも「5安全なひやりはっと」は非常に有効ですので参考にしてみてください。 実際に実行するのは大変なことですが5安全活動-個人編(現地KY)を参考にして是非行動してみてください。

 

 

5安全なヒューマンエラーまとめ

人は誰でも目先の近道をしたがるものですが本当の近道をしてください。
「赤信号みんなで渡ればみんな大けが」
です。

組織だけでも、集団だけでも、個人だけでもなく、全体で安全を共有しなくては安全にはなりませんん。1人だけの安全は危険信号でも詳しく記述していますが、サッカーでもなんでも監督だけ、チームだけ、選手だけ、それぞれが違うサインを使っていたり、知らなかったりしたら意味が無いどころか危険になってしまいます。

組織・集団・個人それぞれがそれぞれの役割をもって、参加している全員が共有しなければ安全は生まれないことを忘れないでください。遠回りの様ですが、「楽しく安全な仕事」をする最善の近道は5安全活動-人まとめ(組織・集団・個人)を実行することなんです。